كشف عنها ديوان الرقابة الإدارية.. مخالفات خطيرة لدى وزارة الصحة

الحدث الفلسطيني

أصدر ديوان الرقابة المالية والإدارية الفلسطيني (مؤسسة حكومية غير وزارية مستقلة ماليا وإداريا، وتعد الجهاز الأعلى للرقابة في فلسطين)، تقريره السنوي لعام 2020، كشف فيه عن خروقات ومخالفات خطيرة في عمل وزارة الصحة الفلسطينية، بحسب ما ورد في التقرير.

ملف التحويلات الطبية

يشير التقرير، إلى أن وزارة الصحة تستند في عملها على قرار مجلس الوزراء رقم 113 لسنة 2004 بنظام التأمين الصحي الحكومي، ولا تستند لنظام التأمين الصحي والعلاج خارج الوزارة رقم 11 لسنة 2006 الواجب التطبيق، مع الإشارة إلى أن وزارة الصحة تقوم بتطبيق بعض البنود التي جاءت في نظام التأمين الصحي والعلاج خارج الوزارة رقم 11 لعام 2006، فيما يتعلق بإعفاء موظفيها بنسبة 100% من مساهمة العلاج خارج الوزارة ومن مساهمتهم في الأدوات والمعدات المستخدمة في العمليات الجراحية مما يشير إلى الانتقائية في التطبيق.

ووفقا للتقرير، يتم منح الأولوية في التحويلات الطبية لمستشفى النجاح دون وجود أسباب واضحة لمنح الأولوية، وفقا للبند رقم 2 من الاتفاقية الموقعة مع المستشفى مطلع عام 2013، حيث بلغت نسبة التحويلات الطبية للمستشفى للأعوام 2016 و 2017 و2018 (18%) من إجمالي قيمة التحويلات الطبية، وهي النسبة الأعلى بين المستشفيات في فلسطين بما يشمل المحافظات الجنوبية والشمالية، وهو ما يشير إلى غياب المعايير والأسس التي يتم الاستناد عليها في اختيار مزودي الخدمة الذين يتم تحويل المرضى لهم.

وكشف التقرير، استمرار وزارة الصحة الفلسطينية، في تحويل المرضى للمستشفيات في الداخل المحتل، على الرغم من قرار الرئيس محمود عباس بوقفها في مارس 2019، حيث تم إصدار 3826 تحويلة طبية بعد قرار وقفها وحتى تاريخ 31 ديسمبر 2019، دون وجود أسباب واضحة للاستمرار في التحويل.

وتم صرف قيمة العلاج نقدا لعدد من المرضى، علما أنهم تلقوا الخدمة الطبية في مستشفيات خارج مراكز وزارة الصحة، ودون أن يكون قد تم تحويلهم من قبل وحدة شراء الخدمة للعلاج، حيث تم منح تحويلات طبية استثناء بناء على قرار وزير الصحة في حينه لمرضى موجودين خارج مراكز ومستشفيات وزارة الصحة، خلافا للإجراءات المتبعة في التحويل من حيث وجود تقرير طبي صادر عن مراكز ومستشفيات الوزارة ومعتمد وفقا للأصول، وفقا للتقرير.

وأكد التقرير، وجود ضعف في إجراءات الضبط الداخلي في متابعة الإجراءات التي تسبق إصدار التحويلات، من حيث وجود نقص في بعض المعززات اللازمة في ملف التحويلات الطبية (لا توجد مصادقة للأطباء على طلب التحويل أو لا يتوفر طلب التحويل نفسه في الملف، ويتم طلب التحويلات من قبل أقسام المستشفيات لعدد من المرضى بتاريخ يسبق تاريخ دخولهم المستشفى الحكومي)، مما لا يعطي تأكيدا حول سلامة الإجراءات المتعلقة بالتحقق من اكتمال معززات التحويل قبل طلبها.

وكشف التقرير، أنه يتم تحويل المرضى لمستشفيات غير سارية الترخيص، من حيث تحويل 410 مريض لأحد المستشفيات خلال  2017 - 2019، علما بأن المستشفى خلال تلك الفترة لم يكن ساري الترخيص.

هذا وتختلف تكلفة التحويلات الطبية الفعلية للأعوام 2016 -2018، ما بين وحدة شراء الخدمة والإدارة العامة للشؤون المالية، والتقارير الصحية السنوية الصادرة والمنشورة على موقع الوزارة الإلكتروني، حيث بلغت تكلفتها وفق كشوف وحدة شراء الخدمة وخصومات المقاصة 817،042،636 شيقلا، 849،789،971 شيقلا، 1,034,698,411 شيقلا على التوالي، وبلغت قيمتها وفقا للتقارير الصحية السنوية المنشورة على موقع الوزارة 566,720,668 شيقلا، 431,074,755  شيقلا، 724,622,913 شيقلا على التوالي.

كما وكشف التقرير، عن استمرار ارتفاع إجمالي تكلفة التحويلات الطبية وارتفاع أعدادها منذ البدء بإصدارها وحتى عام 2018، واستمر ارتفاع نسبة التحويلات الصادرة لخارج دولة فلسطين حيث بلغت نسبتها 22.3% في عام 2016، و33% في عام 2017، و26% في عام 2018، من إجمالي قيمة التحويلات الطبية وفقا للتقارير الصحية السنوية للوزارة، على الرغم من أن الوزارة حددت هدف توطين الخدمات الصحية كهدف استراتيجي لها، وحددت نسبة تخفيض التحويلات الطبية إلى الحد الأدنى وهو 7% من مجموع التحويلات وفقا للاستراتيجية الوطنية الصحية 2017-2022.

وبحسب التقرير، لا توجد سياسة واضحة يتم الاستناد عليها في تحديد أسعار الخدمات الطبية التي يتم تقديمها من قبل مزودي الخدمات الطبية التي يتم تقديمها من قبل مزودي الخدمة، حيث تبين وجود تباين في أسعار الخدمات الطبية التي يقدمها مزودو الخدمة لنفس الخدمة الطبية، كما تبين وجود عدد من المستشفيات التي تقدم الخدمات الطبية بأسعار مرتفعة عن المستشفيات الأخرى.

وأوضح التقرير، أن التقارير الطبية الصادرة عن المستشفيات والمراكز التي تقوم بتقديم خدمة العلاج خارج وزارة الصحة، لا تتضمن أسماء الأطباء الذين قاموا بتقديم الخدمة للمرضى، ليتم التحقق من خلالها من عدم وجود تضارب مصالح بين الأطباء في مستشفيات وزارة الصحة ومراكز الوزارة والأطباء في مستشفيات مزودي الخدمة أو من الطبيب الذي يقوم بالتحويل ليس من يقدم الخدمة في المستشفيات والمراكز خارج الوزارة.

مديونية المستشفيات والمراكز الطلبة

وكشف التقرير، وجود تضارب في التقارير والبيانات الصادرة عن الوزارة بخصوص بيانات التحويلات الطبية، حيث لم يتوفر تأكيد حول صحة رصيد الذمم الدائنة لمزودي الخدمة بتاريخ 31/12/2019، فقد تبين وجود اختلاف في رصيدها بين الكشوف والتقارير الصادرة، واختلاف الأرصدة في التقارير الصادرة من الوزارة وعدم تطابقها بخصوص المطالبات المالية والحسومات بعشرات الملايين من الشواقل.

ولا يتم إغلاق السنوات المالية في نهاية كل فترة مالية، وتحديد أرصدة المديونية والمطالبات، وما تم تسديده من خلال العام على النظام المحوسب، حيث تبقى السنة المالية مفتوحة ويتم التحديث والإدخال عليها في السنوات اللاحقة، مما يسبب اختلافا في التقارير الصادرة من الوزارة نفسها لنفس التاريخ، ويسبب فروقات في أرصدة المديونية بين التقارير الصادرة من الوزارة والكشوفات الواردة من المستشفيات.

كما وتبين وجود اختلاف في أرصدة المديونية وبين تقارير وكشوف وزارة الصحة ومشوف المستشفيات والمراكز الطبية التي يتم التحويل إليها، ووجود اختلاف في الأرصدة للعامين 2018 - 2019 بين مدفوعات الوزارة للمستشفيات والمراكز الطبية وبين أرصدة المطالبات المدفوعة وغير المدفوعة للمستشفيات والمراكز الطبية.

وحول التدقيق المالي والطبي، بين التقرير، أنه على الرغم من أهمية تدقيق الفواتير الطبية، إلا أن الديوان نفسه لا يؤكد أو يشكك بصحة الخصومات التي قامت بها وحدة شراء الخدمة، حيث أنها في غالبها خصومات مالية نتيجة الاعتقاد من وحدة شراء الخدمة بوجود مبالغات في العلاج قامت بها المستشفيات للمرضى المحولين إليها. وبين كذلك وجود اختلاف في رصيد الحسومات على  المطالبات المالية للعامين  2018-2019، بين الكشوفات الصادرة من وزارة الصحة والكشوف الصادرة من المستشفيات والمراكز الطبية، كما لا توجد معايير واضحة ومحددة متفق عليها بين وزارة الصحة والمستشفيات والمراكز الطبية التي يتم التحويل إليها، يتم الاستناد عليها في الحسومات التي تقوم بها وزارة الصحة على الفواتير الصادرة من المستشفيات، حيث يتم احتساب الحسم بنسبة ثابتة في بعض المستشفيات في بعض الحالات أو مبالغ مقطوعة في حالات أخرى أو إلغاء فحوصات أو خدمات مقدمة للمرضى من فاتورة المستشفى.

بحسب التقرير، تقوم وزارة الصحة بمراسلة المستشفيات والمراكز الطبية بقيمة الحسومات التي تتم على الفواتير الصحية دون تحديد وتوضيح تفاصيل الخصم ومبرراته،  وتبين وجود تحويلات مبدئية صادرة عن مستشفيات حكومية في عام 2019 وتم رفض إصدار التغطية المالية لها من قبل وحدة شراء الخدمة بسبب عدم انطباق شروط التحويل.

ويتم منح سلف لعدد من المستشفيات وخاصة مستشفيات القدس دون وجود معايير أو أسس واضحة تحدد قيمة السلف أو نسبتها من إجمالي المديونية ودورية صرفها، حيث لوحظ اختلاف في نسبة السلف لإجمالي المديونية لبعض المستشفيات وقد بلغت قيمة السلف الممنوحة للمستشفيات وفقا لتقرير إجمالي المديونية حتى نهاية 2019 نحو 132,663,013 شيقلا.

بحسب ديوان الرقابة الإدارية والمالية، لا توجد أي آليات أو سياسات معتمدة يتم اتباعها في سداد حقوق وذمم المستشفيات المالية، وتبين وجود ديون وذمم عالقة لبعض مزودي الخدمة لما قبل 2017 بقيمة 149,535,487 شيقلا، يعود بعضها لعام 2007.

الرقابة على الأغذية

كشف تقرير ديوان الرقابة الإدارية والمالية لعام 2020، غياب التخطيط وسياسة التحليل في كافة الإجراءات المتعلقة بالسلامة الغذائية في وزارة الصحة.

وأشار التقرير، إلى غياب وجود نظام مركزي لدى وزارة الصحة في ما يتعلق بجمع وتحليل البيانات المتعلقة بسلامة الغذاء، حيث لا تقوم دائرة صحة البيئة وأقسام صحة البيئة بتوثيق وأرشفة البيانات والملفات المتعلقة بأعمالها، كما أنها لا تحتفظ بسجلات مركزية أو قواعد بيانات ورقية أو إلكترونية تشمل أعمال ونتائج الرقابة والتفتيش.

وبين التقرير، أن البيانات التي يتم جمعها من قبل أقسام صحة البيئة للتخطيط السليم غير ملائمة وليست ذات موثوقية لسياسة تحليل المخاطر.

كما وكشف التقرير، عن ضعف في التنسيق ما بين وزارة الصحة والجهات ذات العلاقة بالسلامة الغذائية (وزارة الاقتصاد ووزارة الزراعة) فيما يتعلق بتبادل المعلومات الخاصة بسلسلة الغذاء، ما أدى إلى ضعف الإجراءات والرقابة عليها.

وأشار التقرير، إلى وجود فروقات كبيرة في التقارير السنوية في عدد المنشآت التي يتم التفتيش عليها لكل مفتش،  حيث بلغ عدد الزيارات التفتيشية لكل مفتش في طوباس 3722 زيارة، وفي نابلس 295 زيارة فقط، بالإضافة إلى عدم وجود منهجية واضحة ومعايير مدروسة في اختيار وتحديد أماكن التفتيش على منشآت غذائية بعينها واستثناء البعض الآخر، كما أن بعض المنشآت الغذائية يتم التفتيش عليها بشكل متكرر، على الرغم من عدم وجود عينات راسبة أو مخالفة صحية مرتكبة، بينما البعض الآخر لا يتم التفتيش عليها خلال عام كامل على الرغم من أن سجلها يحتوي على مخالفات صحية أو رسوب عينات بشكل متكرر.

وكشف التقرير، عدم إعداد تقارير تفتيش مهنية من قبل مفتشي صحة البيئة، يمكن من خلالها الحصول على بيانات واضحة تتعلق بالمنشآت الغذائية ومدى التزامها بالشروط الصحية والمخالفات والإجراءات المتخذة خلال أعمال التفتيش، ووجود قصور في تدريب مفتشي صحة البيئة وعدم حصول العديد من المفتشين على دوراء داخلية او خارجية تتعلق بموضوع السلامة الغذائية بالإضافة إلى وجود تفاوتات في حصول بعض المفتشين على تدريب من قبل الوزارة.

كما وكشف التقرير، وجود ضعف في تطبيق الإجراءات القانونية بحق المنشآت المخالفة، سواء المخالفة للشروط الصحية أو لوجود أغذية فاسدة أو ملوثة، بالإضافة إلى وجود قصور في متابعة المخالفين في حال وجود عينات راسبة أو مخالفة الشروط الصحية.

وأكد التقرير، عدم وجود رقابة على الأغذية المستوردة وعدم وجود آلية لدى وزارة الصحة للإحاطة بكافة الأغذية المستوردة ومتابعة التجار ومستوردي الأغذية، بالإضافة إلى عدم قيام وزارة الصحة بفحص المنتجات الزراعية سواء في المزارع أو في الأسواق، من حيث وجود بقايا مبيدات حشرية أو كيميائية أو بقايا عقاقير بيطرية في منتجات اللحوم وغيرها.

وأشار التقرير، إلى أن الوزارة توافق على تجديد الترخيص للمنشآت الغذائية دون التأكد من أن الحرف والصناعات الغذائية القائمة أو المقترحة، أو مطابقة الشروط الصحية والبيئية.

كما وأظهر، ضعف الرقابة على الأمراض والأوبئة المرتبطة بسلامة الغذاء، نتيجة لضعف الاتصال والتواصل بين دوائر وزارة الصحة ذات العلاقة، حيث تشير الخطة الاستراتيجية لسلامة الغذاء إلى أن معظم  تلك الأمراض تم تسجيلها لأسباب غير معروفة، كما لا توجد آلية لدى وزارة الصحة لرصد ومتابعة الأمراض المنقولة بواسطة الغذاء.

التدقيق على رسوم العينات والتصرف بها

خلص تقرير ديوان الرقابة الإدارية والمالية، إلى أن عدم وجود لوائح وأنظمة تنظم عمل دوائر صحة البيئة بخصوص أخذ عينات من المصنع أو المستورد لغاية فحصها لدى مختبرات الصحة العامة، حيث يتم تحميل مصانع ومستوردي الأغذية تكاليف هذه الفحوصات، ولا يوجد تفسير واضح وموثق للعينات مدفوعة الرسوم والمعفاة من الرسوم، مما أدى لعدم وجود تأكيد حول صحة إجراءات الحصول على عينات الأغذية وإرسالها لمختبرات الصحة لفحصها وتحميل مصنع ومستورد الأغذية تكاليف تحليلها.

وبين، أن الوزارة لم تقم بإصدار تعليمات معتمدة من الوزير بخصوص التصرف بالعينات التي تصلح للاستخدام بعد تحليلها وعينات الأدوية الأدوية المتبقية، الأمر الذي لا يعطي تأكيدا حول صحة إجراءات إدارة المختبر بالتصرف بالعينات. كما ويتم إتلاف بعض العينات قبل المصادقة على عملية الإتلاف، ووجود بعض الأخطاء في اختيار الإجراء المتخذ على العينات التي تم الانتهاء من تحليلها، حيث تبين وجود عينات لها أكثر من إجراء على النظام (تبرع، إتلاف، استخدام داخلي)، مما يؤثر على دقة وصحة البيانات بالخصوص.

وأكد التقرير، وجود تأخير في إصدار نتائج بعض العينات الخاصة بالأغذية، ما يعني عدم القدرة على إعلام صاحب الشأن بنتيجة تلك العينات في موعد لا يتجاوز 15 يوما، ما يؤدي إلى التأخر بالمطالبة لعمل الإجراءات اللازمة بناء على الهدف الذي تم إرسال العينات من أجله للتحليل.

ومن الخروقات التي أشار إليها التقرير، قيام الوزارة باعتماد رسوم فحوصات جديدة دون الرجوع إلى مجلس الوزراء لاعتمادها مما يؤدي إلى عدم قانونية جباية تلك الرسوم. وأشار التقرير، إلى ضعف في إجراءات القبض المتبعة لمديريات الصحة بشأن رسوم مختبر الصحة العامة، من حيث: قيام أمناء الصناديق في المديريات بتحصيل مبالغ مالية تزيد عن 400 شيقل باستخدام ماكينة الكاش، ولا يقوم أمناء الصناديق بتحرير سند قبض مكون من أربع نسخ وتسليم النسخة الأولى للدافع، ولا يقوم الموظف المالي بإصدار أوامر القبض بالتنسيق مع الجهات التي تقوم بفحص العينات إضافة إلى عدم اعتماد تلك الأوامر من قبل الجهات المختصة وتحويلها إلى أمناء الصناديق. كما لا يوجد تنسيق بين أقسام صحة البيئة والأقسام المالية في المديريات والمسؤول عن الشؤون المالية في المختبرات بخصوص تحديد الرسوم.

وبين التقرير وجود ديون متراكمة على بعض الشركات والمصانع دون أن يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة لتحصيلها، مما يؤدي إلى عدم ضبطها وتراكم المبالغ على المصانع وانخفاض نسبة التحصيل. بالإضافة إلى تقديم خدمات لبعض الشركات والمصانع على الرغم من وجود مبالغ متراكمة إلى جانب عدم وجود ربط بين مراكز وزارة الصحة.

علاج المرضى في أقسام الطوارئ

لاحظ ديوان الرقابة من خلال التدقيق، وجود فترات انتظار للمرضى في عدة مواقع من أجزاء قسم الطوارئ تتفاوت من موقع لآخر على مدار ساعات العمل، حيث لوحظ وجود تأخير عند تسجيل المريض سواء عند دخوله إلى القسم أو عند عودته للتسجيل في بعض أقسام الطوارئ، كما يوجد تأخير أمام بعض العيادات الأولية قبل دخول المريض إلى عنبر الطوارئ، كما وبين التقرير وجود تأخير محتمل بسبب عدم وجود أسرة فارغة.

وبحسب التقرير، لا يتم الأخذ بالاعتبار وجود نسب محددة للأطباء والمرضى مقارنة بعدد المراجعين لكل المستشفى، كذلك فإن توزيع الطواقم الطبية في المستشفى الواحد على مدار ساعات اليوم لا يتناسب مع تدفق المرضى إلى القسم، بالإضافة إلى أن هذه الطواقم تحتاج إلى تدريب كاف يتناسب مع احتياجهم من الدورات ويساهم في توفير علاج فعال للمرضى.

وكشف، قصور وزارة الصحة في توفير المستلزمات الأساسية للعمل في قسم الطوارئ، حيث لوحظ التفاوت في عدد الأسرة وعدد المرضى بين المستشفيات وقصور في توفر الأجهزة الطبية اللازمة للعمل وصيانتها بطريقة دورية، بالإضافة إلى عدم تحديث قوائم الأدوية التي يجب توفرها في القسم بشكل دائم، وعدم توفير أماكن مخصصة لعزل المرضى عند الحاجة وضعف الالتزام بسياسات وطرق التعقيم السليمة في بعض أقسام الطوارئ.

وأشار التقرير الصادر عن ديوان الرقابة المالية والإدارية، إلى عدم وجود سياسات واضحة موثقة في تحويل المرضى سواء للأقسام الأخرى داخل المستشفى أو لمستشفيات أخرى، بالإضافة أن آليات العمل المتبعة بالتواصل مع الأخصائي للحضور لا تضمن سرعة وصوله في الوقت المناسب في بعض الأحيان.